В Министерство Российской Федерации
                                            по делам гражданской обороны,
                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                           последствий стихийных бедствий

                                  СОГЛАСИЕ
                      на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
даю согласие в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без  использования средств автоматизации, обработку и использование  моих
персональных  данных, содержащихся  в   настоящем   заявлении,  с   целью
организации  учета  выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
     1. Дата рождения: __________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
                                            (наименование, серия и номер
        _________________________________________________________________
                         документа, кем и когда выдан)
     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________
        _________________________________________________________________
     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________
                             (серия и номер документа, кем и когда выдан)
     5. Документы  (их  реквизиты),  являющиеся   основанием  для  выдачи
удостоверения   участника   ликвидации    последствий    катастрофы    на
Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений
предупрежден (предупреждена).
     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей   информации    или   документов,  содержащих   указанную
информацию, определяемых  в  соответствии  с законодательством Российской
Федерации.
     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством
Российской Федерации.

__________________                             "___" __________ 20____ г.
    (Ф.И.О.)
                                               __________________________
                                                        (подпись)